Ads 468x60px

Featured Posts

Sunday, 31 March 2019

Quy trình kỹ thuật thay huyết tương trong điều trị Cơn nhược cơ với dịch thay thế albumin 5%

Quy trình kỹ thuật thay huyết tương trong điều trị Cơn nhược cơ với dịch thay thế albumin 5%
I. Đại cương
Thay huyết tương (Plasma exchange – PEX) là phương pháp loại bỏ các kháng thể tự miễn có trong bệnh lý nhược cơ ra khỏi cơ thể cùng với huyết tương và được thay thế bằng huyết tương mới. Do đó làm cải thiện tình trạng  yếu cơ và giúp cho bệnh nhân được hồi phục nhanh cơ lực.
II. Chỉ định
  • Bệnh nhân (bn) nhược cơ có dấu hiệu nặng (rối loạn nuốt, nói khó, liệt cơ hô hấp) không đáp ứng với thuốc điều trị nhược cơ. Thời gian giữa các lần PEX (cách ngày), số lần PEX (trung bình 4 – 6 lần) theo đáp ứng của bn.
  • Bn có tiền sử sốc phản vệ với huyết tương.
III. Chống chỉ định
Thận trọng trong một số trường hợp sau:
Bn đang hạ huyết áp: phải nâng huyết áp về giá trị bình thường của bn trước khi tiến hành thủ thuật
Bn đang có rối loạn đông máu: cần chú ý trong quá trình đặt catheter tĩnh mạch (TM) để PEX.
IV. Chuẩn bị:
1. Nhân viên y tế: 1 bác sĩ và 2 điều dưỡng đã được đào tạo về thực hành PEX.
– Bác sĩ: đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay, mặc áo và đi găng vô khuẩn
– Điêu dưỡng: đội mũ, đeo khẩu trang, phụ giúp bác sĩ làm thủ thuật
2. Phương tiện:– Máy lọc máu có chức năng thay huyết tương của các hãng như: B/Braun, Gambro, Asahi kasei…
– Dịch thay thế: albumin 5% được tính theo công thức Vplasma = (1-Ht)x(0,065 x Wkg)
Hoặc ước tính 40ml/Kg/lần.  Cả đợt khoảng 200 – 250ml/kg.
– Dịch để khởi động, chuẩn bị máy: NaCl 0,5%  4000ml
– Bộ túi, dây, quả tách huyết tương
– Bàn làm thủ thuật.
– Áo mổ, săng có lỗ vô khuẩn
– Găng tay vô khuẩn: 4 đôi
– Bơm tiêm 10 ml: 6 chiếc
– Betadin 10%: 50 ml
– Máy monitor theo dõi chức năng sống: nhịp tim, SpO2, nhịp thở, huyết áp.
– Các thiết bị và thuốc cấp cứu: bóng ambu, máy thở, ống nội khí quản, adrenalin1mg, dimedron, methylpresnisolon 40mg…
– Thuốc:
+ Chống đông heparin: 50.000 đơn vị
+ Canxiclorua 2gram (tiêm TM 1gram sau vào PEX 30 phút và ngay trước khi kết thúc PEX 30 phút).
+ Methylpresnisolon 80 mg tiêm TM trước khi tiến hành PEX 30 phút với mục đích dự phòng phản ứng dị ứng.
3. Bệnh nhân– Giải thích cho bn, người gia đình bn  biết lợi ích và tác dụng phụ của PEX.
– Bn nằm ngửa, đầu cao 300 (nếu không có hạ huyết áp).
– Chân bên đặt catheter TM: duỗi thẳng & xoay ra ngoài.
– Nếu đặt TM cảnh trong: đầu bằng, mặt quay sang bên đối diện.
4. Hồ sơ bệnh án: – Gia đình hoặc bn ký cam kết làm thủ thuật.
– Ghi phiếu chỉ định PEX: máy tách huyết tương, tốc độ máu, tốc độ dịch thay thế, liều chống đông heparin.
– Ghi hồ sơ bệnh án: số lượng dịch thay thế, thời gian tiến hành, kết thúc PEX, chức năng sống (mạch, HA, nhịp thở…) trong quá trình PEX.
V. Các bước tiến hành:
Bước 1: đặt catheter TM (xin xem bài đặt catheter TM để lọc máu)
Bước 2: thiết lập vòng tuần hoàn ngoài cơ thể
– Bật nguồn điện, chọn phương thức điều trị “Plasma Exchange”, sau đó lắp  màng lọc tách huyết tương và dây dẫn máu theo chỉ dẫn.
– Đuổi khí có trong màng lọc và dây dẫn, thường dùng dung dịch natriclorua 0,9% có pha heparin 5000UI / 1000ml.
– Kiểm tra toàn bộ hệ thống an toàn của vòng tuần hoàn ngoài cơ thể (các khoá, đầu tiếp nối của máy).
Bước 3: nối đường máu ra (ống thông màu đỏ) với tuần hoàn ngoài cơ thể, mở bơm máu tốc độ khoảng 60 – 70 ml/ phút, bơm liều đầu heparin 20 đvị/kg rồi duy trì heparin 10 đvị/kg/giờ, khi máu đến 1/3 quả lọc thì ngừng bơm máu và nối tuần hoàn ngoài cơ thể với đường tĩnh mạch (ống thông màu xanh) và tăng dần tốc độ máu lên đến khoảng 100 – 120 ml/phút.
Bước 4: đặt các thông số cho máy hoạt động.
– Lưu lượng máu khoảng 100 -120 ml / phút (phụ thuộc huyết áp)
– Liều heparin liều đầu 20 đvị/kg, liều duy trì 10 đvị/kg/giờ.
(thận trọng và điều chỉnh liều khi bn có rối loạn đông máu)
– Lưu lượng huyết tương cần tách bỏ 20ml / phút.
– Làm ấm huyết tương hoặc dịch thay thế ở nhiệt độ 37oC.
Bước 5: sau khi PEX xong phải rửa sạch hai nòng catheter TM bằng NaCl 0,9% sau đó bơm vào mỗi bên 12.500 đơn vị heparin nhằm mục đích không bị tắc catheter TM để lưu qua lần lọc sau. Cần sát khuẩn kỹ catheter bằng dung dịch betadin, sau đó băng kín lại.
VI. Theo dõi:
*Lâm sàng:
– Ý thức, mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, SpO2.
– Các thông số máy thở. ( nếu bệnh nhân đang thở máy)
– Các phản ứng dị ứng: mẩn ngứa, mề đay, khó thở, sốc phản vệ.
– Các biến chứng chảy máu: chảy máu dưới da, niêm mạc, đường tiêu hoá, hô hấp, não, chân ống thông TM. Kiểm tra liều heparin.
*Theo dõi các thông số trên máy lọc huyết tương.
– Áp lực đường động mạch (áp lực vào máy).
– Áp lực đường tĩnh mạch (áp lực trở về bệnh nhân).
– Áp lực trước màng.
– Áp lực xuyên màng.
VII. Xử trí các biến cố khi PEX: (có thể phải dừng cuộc lọc).
– Dị ứng: Dimedron  10 mg tiêm bắp
– Sốc phản vệ: bắt buộc phải dừng quá trình PEX. Tiêm Adrenalin 1/3 ống tiêm TM, tiêm nhắc lại nếu cần cho đến khi HATT > 90 mmHg (xem xử trí sốc phản vệ)
– Đông màng và bầu bẫy khí, vỡ màng: dừng cuộc lọc
– Tắc hay tuột catheter TM: đặt lại catheter TM
– Khí lọt vào tuần hoàn ngoài cơ thể: giảm tôc độ máu, dung bơm tiêm hút khí chỗ bầu bầy khí
– Chảy máu: hiếm xảy ra vì thời gian PEX ngắn (khoảng 2 giờ), chỉ phát hiện được trên xét nghiệm. Thời gian hết tác dụng của heperin trong 6 giờ, nên không có biểu hiện chảy máu trên lâm sàng.
* Ghi chú:
Trong đợt thay huyết tương bệnh nhân vẫn tiếp tục được dùng thuốc điều trị nhược cơ.
Nếu bn không có tiền sử sốc phản vệ, sau mỗi lần PEX nên truyền 500 ml huyết tương tươi đông lạnh để bổ xung yếu tố đông máu.
Posted by at No comments:

Chẩn đoán và điều trị tăng natri máu

1.Đại cương
Tăng natri máu thường là do sự mất cân bằng giữa lượng nước đưa vào cơ thể và lượng nước bị đào thải ra khỏi cơ thể.
Tăng natri máu kèm theo tăng áp lực thẩm thấu.
Các triệu chứng ở người già thường kín đáo.
2.Chẩn đoán
  2.1 Chẩn đoán xác định
     2.1.1.Xét nghiệm: natri máu > 145 mmo/l
     2.1.2.Dấu hiệu lâm sàng gợi ý
a/Toàn thân: khát, khó chịu sốt
b/Thần kinh: yếu cơ, lú lẫn, mê sảng,co giật, hôn mê, co cứng, tăng phản xạ.
c/ Tiêu hóa: buồn nôn và nôn
d/Dấu hiệu thay đổi thể tích dịch ngoại bào
Tăng natri máu do giảm thể tích ( sụt cân, da niêm mạc khô, tĩnh mạch cổ xẹp, CVP giảm, nhịp tim nhanh..)
Tăng natri máu do tăng thể tích ( tăng cân, không có dấu hiệu thiếu dịch ngoại bào, phù ngoại vi, tĩnh mạch cổ nổi, CVP tăng)
  2.2 Nguyên nhân thường gặp
     2.2.1 Tăng natri máu có giảm thể tích ( lượng nước thiếu hụt> lượng natri thiếu hụt)
a/ Giảm lượng nước đưa vào cơ thể: lượng nước đưa vào thiếu hoặc do cơ chế khát bị tổn thương ( tổn thương hệ thống thần kinh trung ương)
b/ Mất nước qua thận
Lợi tiểu ( lợi tiểu quai, thiazid, lợi tiểu giữ kali, lợi niệu thẩm thấu)
Tăng đường máu trong hôn mê tăng áp lực thẩm thấu
Sau tắc nghẽn đường tiết niệu.
Tiểu nhiều trong giai đoạn hồi phục của suy thận cấp.
Đái tháo nhạt trung ương và đái tháo nhạt tại thận.
c/Mất nước ngoài thận
Mất qua đường tiêu hóa: nôn, dẫn lưu dạ dày, tiêu chảy, dẫn lưu mật, mất dịch qua lỗ rò.
Mất qua da: do mồ hôi, do bỏng, do vết thương hở.
     2.2.2 Tăng natri máu có tăng thể tích ( lượng muối đưa vào> lượng nước đưa vào)
Truyền muối ưu trương
Truyền natribicarbonat
Uống nhầm muối
Thừa corticoid chuyển hóa muối nước ( HC Cushing, HC Conn )
2.2.3 Tăng natri máu có thể tích máu bình thường
Mất ngoài thận
3.Điều trị
Công thức tính lượng nước thiếu của cơ thể (sử dụng khi có tăng natri máu kèm  giảm thể tích)
Lượng nước thiếu = Lượng nước cơ thể x ( Na máu /140-1)
Trong đó Lượng nước cơ thể = Trọng lượng cơ thể x 0,6  (Nam)
Lượng nước cơ thể = Trọng lượng cơ thể x 0,5  (Nữ)
Công thức điều chỉnh Natri:  N= ( Na dịch truyền- Natri máu) / (Lượng nước cơ thể+1)
Chú ý
Điều trị tăng natri máu có giảm thể tích: nên lựa chọn dịch muối 0,9% để khôi phục lượng nước thiếu hụt.
Điều trị tăng natri máu đẳng tích: Nên dùng natriclorua 0,45% .Nếu mức lọc cầu thận giảm có thể dùng lợi tiểu để tăng bài tiết natri qua nước tiểu
Tăng natri máu có tăng thể tích: Nên sử dụng glucose  5% để làm giảm áp lực thẩm thấu máu. Lợi tiểu quai có thể tăng đào thải natri qua thận.
Trong trường hợp tăng natri máu nặng và suy thận nặng nên chỉ định lọc máu ngắt quãng để điều chỉnh natri máu.
Đái tháo nhạt trung ương bù natri kết hợp với desmopressin acetate (minirin)
Theo dõi điện giải đồ 6h/lần, áp lực thẩm thấu  máu và niệu 1 lần/ngày cho đến khi natri về bình thường.
Tốc độ điều chỉnh hạ natri máu < 0,5 mmol/l mỗi giờ và không quá 12mmol/l trong 24 giờ.
Áp lực thẩm thấu máu ước tính= 2 natri + glucose
Kiểm soát đường máu nếu đường máu cao.
Theo dõi sát dịch vào và dịch ra của bệnh nhân.
Nồng độ natri trong 1 số loại dịch
Natriclorua  0,45 % có nồng độ natri là 77 mmol/l
Natriclorua  0,9 % có nồng độ natri là 154 mmol/l
Tìm và điều trị nguyên nhân.
4.Phòng bệnh
Người già dễ bị tăng natri máu do mất cảm giác khát, cần tư vấn cho người nhà và bệnh nhân cảnh giác với các trường hợp khát, nắng, nóng, mất nước.
Tài liệu tham khảo
1.James.A.Kruse (2003): Hypernatremia, Saunder manual of critical care: 124-128
2. Kerry C, Masafumi Fukagawa, Kiyoshi Kurokawa (2009): hypernatremia.In : Current medical diagnosis & Treatment : 771-772
3. Semenovskaya.Z (2009): Hypernatremia, E-Medicine [Internet]. Trangweb: http://emedicine.medscape.com/article/766683-overview
Posted by at No comments:

Chẩn đoán và điều trị hạ natri máu

1. Đại cương:
Hạ natri máu là một rối loạn nước-điện giải hay gặp trong hồi sức cấp cứu. Nồng độ natri trong máu hạ gây nên tình trạng giảm áp lực thẩm thấu ngoài tế bào, dẫn tới thừa nước trong tế bào do nước di chuyển từ ngoài vào trong tế bào. Hạ natri máu mạn tính thường không có triệu chứng. Triệu chứng thực thể, nhất là triệu chứng của phù não, thường xuất hiện ở bệnh nhân hạ natri máu nặng, xuất hiện nhanh (trong vòng 36 – 48 giờ).
2. Chẩn đoán
  2.1. Chẩn đoán xác định: 
Dựa vào xét nghiệm natri máu. Các triệu chứng lâm sàng chỉ có tính chất gợi ý và nói lên mức độ nặng của hạ natri máu.
Triệu chứng lâm sàng 
– Sợ nước, chán ăn, buồn nôn, nôn.
– Mệt mỏi, đau đầu, lẫn lộn, u ám, mê sảng, rối loạn ý thức (có thể hôn mê), cơn co giật.
– Các triệu chứng của tăng thể tích nước ngoài tế bào (phù, cổ chướng) hoặc mất nước ngoài tế bào (giảm cân; da khô, nhăn nheo,…) kèm theo có giá trị để chẩn đoán nguyên nhân.
Triệu chứng  cận lâm sàng:
– Natri máu < 135 mmol/lít, hạ natri máu nặng khi Natri máu < 120 mmol/lít.
– Các xét nghiệm cần làm để chẩn đoán nguyên nhân:
. Hematocrit, protit máu (xác định tăng hay giảm thể tích ngoài tế bào).
. Natri niệu (xác định mất natri qua thận hay ngoài thận).
. Áp lực thẩm thấu máu, niệu.
  2.2. Chẩn đoán phân biệt
Hạ natri máu “giả”:
– Trong các trường hợp: tăng lipit máu, tăng protit máu, tăng đường máu, truyền mannitol.
– Khi đó cần tính “natri hiệu chỉnh” theo công thức:
Na hiệu chỉnh = Na đo được + [0,16 x D(protit + lipit)(g/l)]
Na hiệu chỉnh = Na đo được + {[đường máu (mmol/l) – 5,6]/5,6} x 1,6
  2.3. Chẩn đoán nguyên nhân:
Áp lực thẩm thấu huyết tương > 290 mOsmol/l: do tăng đường máu, truyền mannitol.
Áp lực thẩm thấu huyết tương 275 – 290 mOsmol/l: giả hạ natri máu (tăng protein máu, tăng lipit máu).
Áp lực thẩm thấu huyết tương < 275 mOsmol/l:
– Nếu áp lực thẩm thấu niệu < 100 mOsmol/l: do uống quá nhiều nước.
– Nếu áp lực thẩm thấu niệu > 100 mOsmol/l: tìm nguyên nhân dựa vào tình trạng thể tích dịch ngoài tế bào.
     2.3.1. Hạ natri máu kèm theo tăng thể tích ngoài tế bào
Hạ natri máu + phù + protit máu giảm, hematocrit giảm: hạ natri máu kèm theo ứ muối và ứ nước toàn thể.
– Suy tim
– Suy gan, xơ gan cổ chướng
– Hội chứng thận hư
     2.3.2. Hạ natri máu với thể tích ngoài tế bào bình thường
Hạ natri máu + natri niệu bình thường, protit và hematocrit giảm nhẹ: hạ natri máu do pha loãng.
– Hội chứng tiết ADH không thỏa đáng (tiết quá mức):
. Áp lực thẩm thấu máu/niệu > 1,5
. Hội chứng cận ung thư, suy hô hấp, bệnh lý thần kinh trung ương (tai biến mạch máu não, chấn thương sọ não, viêm não…), do thuốc (phenothiazine, chlopropamide, carbamazepin,…).
– Suy giáp, suy vỏ thượng thận.
– Dùng lợi tiểu thiazit.
     2.3.3. Hạ natri máu kèm theo giảm thể tích ngoài tế bào
Hạ natri máu + dấu hiệu lâm sàng mất nước ngoài tế bào + protit máu tăng, hematocrit tăng: mất nước và natri với mất natri nhiều hơn mất nước.
+ Mất qua thận: Na niệu > 20 mmol/l
– Do dùng lợi tiểu
– Suy thượng thận
– Suy thận thể còn nước tiểu, giai đoạn đái nhiều của hoại tử ống thận cấp, sau giải quyết tắc nghẽn đường tiết niệu
– Bệnh thận kẽ.
+ Mất ngoài thận: Na niệu < 20 mmol/l
– Mất qua tiêu hóa: tiêu chảy, nôn, dò tiêu hóa, mất vào khoang thứ 3
– Mất qua da: mồ hôi, bỏng
– Chấn thương
3. Điều trị
Điều trị phải theo nguyên nhân gây hạ natri máu.
  3.1.  Hạ natri máu kèm theo ứ muối và ứ nước toàn thể
– Hạn chế nước (< 300 ml/ngày).
– Hạn chế muối (chế độ ăn mỗi ngày chỉ cho 3 – 6 g natri chlorua).
– Dùng lợi tiểu để thải nước và natri: furosemid 40 – 60 mg/ngày (có thể dùng liều cao hơn, tùy theo đáp ứng của bệnh nhân), chú ý bù kali khi dùng lợi tiểu.
  3.2. Hạ natri máu với thể tích ngoài tế bào bình thường
– Chủ yếu là hạn chế nước (500 ml nước/ngày)
– Do SIADH: có thể cho thêm lợi tiểu quai, demeclocycline.
– Do dùng thiazid: ngừng thuốc, do suy giáp, suy thượng thận: điều trị hocmon.
– Nếu hạ natri máu nặng (Na < 120 mmol/l, có triệu chứng thần kinh trung ương): truyền natri chlorua ưu trương (cách truyền xem phần 3.3.). Có thể cho furosemid (40 – 60 ml tiêm tĩnh mạch) khi truyền natri chlorua.
  3.3. Hạ natri máu kèm theo giảm thể tích ngoài tế bào
Điều trị nguyên nhân song song với điều chỉnh natri máu.
Nếu bệnh nhân hạ natri máu không có triệu chứng: cung cấp natri chlorua theo đường tiêu hóa. Nếu hạ natri máu nặng hoặc có rối loạn tiêu hóa: truyền natri chlorua ưu trương đường tĩnh mạch.
Nguyên tắc điều chỉnh natri máu:
– Trong hạ natri máu xuất hiện dần dần: điều chỉnh natri máu tăng lên không quá 0,5 mmol/l trong 1 giờ và 10 mmol/l trong 24 giờ.
– Trong hạ natri máu cấp tính, hạ natri máu nặng (có kèm theo triệu chứng thần kinh trung ương): điều chỉnh natri máu tăng lên 2 – 3 mmol/l trong 2 giờ đầu, sau đó điều chỉnh tăng lên không quá 0,5 mmol/l trong 1 giờ và 10 mmol/l trong 24 giờ.
Cách tính lượng natri chlorua cần bù:
Na cần bù = 0,6 x cân nặng x (Na cần đạt – Na bệnh nhân)
trong đó:          Na cần bù: lượng natri cần bù trong 1 thời gian nhất định
Cân nặng: tính theo kg
Na cần đạt: nồng độ natri máu cần đạt được sau thời gian bù natri
Na bệnh nhân: natri máu của bệnh nhân trước khi bù natri
Loại dung dịch natri chlorua được lựa chọn:
– Truyền dung dịch Natri chlorua 0,9% để bù cả nước và natri
– Khi có hạ natri máu nặng: dùng thêm dung dịch natri chlorua ưu trương (dung dịch 3% hoặc 10%).
Chú ý: 1 g NaCl = 17 mmol Na+
1 mmol Na+ = 0,06 g NaCl
1000 ml natri chlorua đẳng trương = 153 mmol Na+
4. Theo dõi và phòng bệnh 
– Theo dõi để phát hiện các biến chứng:
Biến chứng của hạ natri máu: tiêu cơ vân, co giật, tổn thương thần kinh trung ương do phù não.
Biến chứng do điều trị: tăng gánh thể tích (truyền dịch nhanh quá), tổn thương myelin (điều chỉnh natri máu tăng nhanh quá).
– Theo dõi chặt chẽ bilan nước vào-ra, cân bệnh nhân hàng ngày, xét nghiệm điện giải máu 3 – 6 giờ/lần.
– Ngừng các thuốc có thể gây ra hạ natri máu.
– Tìm nguyên nhân để xử trí.
Tài liệu tham khảo
  • Craig S. (2010): Hyponatremia. URL: http://emedicine.medscape.com/article/767624-overview
  • Service des Urgences-Smur, Ch de Fontainebleau:  Hyponatremie. URL: http://samurgefontainebleau.free.fr/Files/hyponatremie.pdf
  • Sambandam K.K. (2008): Hyponatremia. In: The Washington Manual of Critical Care, Lippincott Williams & Wilkins: 153-157.
Posted by at No comments:

QUY TRÌNH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN THỞ MÁY


QUY TRÌNH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN THỞ MÁY

I. KHÁI NIỆM:

-     Bệnh nhân thở máy là những bệnh nhân cần được hỗ trợ hô hấp hoàn toàn hoặc một phần. Có hai phương pháp thông khí:
+ Thở máy xâm nhập: thông khí nhân tạo qua nội khí quản hoặc canun mở khí quản.
+ Thở máy không xâm nhập: thông khí nhân tạo qua mặt nạ mũi hoặc mặt nạ mũi và miệng.
-     Bệnh nhân thở máy thường là nặng, đặc biệt bệnh nhân suy hô hấp cấp tiến triển nếu để tuột máy thở có thể dẫn đến tử vong nhanh chóng.
-     Bệnh nhân thở máy thường là những bệnh nhân nặng nên cần có nhiều máy truyền dịch, bơm tiêm điện, ống thông dạ dày…do vậy công việc chăm sóc bệnh nhân này khó khăn và cần phải có người hỗ trợ.
-     Các kỹ thuật chăm sóc bệnh nhân thở máy bao gồm:
     + Chăm sóc nội khí quản hoặc mở khí quản.
     + Chăm sóc mặt nạ thở máy.
     + Chăm sóc máy thở.
     + Phát hiện các biến chứng của thở máy

II. CHỈ ĐỊNH
- Bệnh nhân thở máy xâm nhập
- Bệnh nhân thở máy không xâm nhập

III. Chuẩn bị
1.     Cán bộ thực hiện : bác sỹ, điều dưỡng chuyên nghành hồi sức cấp cứu
2.     Dụng cụ
Bộ chăm sóc nội khí quản, mở khí quản
Bộ đặt nội khí quản, mở khí quản
Monitor theo dõi nhịp tim, SpO2, nhịp thở, huyết áp
Hệ thống máy hút, ống thông hút đờm kín và dùng 1 lần
Xe cấp cứu
Ống nghe, đo huyết áp

IV. QUY TRÌNH
1. CHĂM SÓC NỘI KHÍ QUẢN HOẶC MỞ KHÍ QUẢN:
1. Mục tiêu:
-     NKQ hoặc MKQ phải thông thoáng
-     Đảm bảo vị trí NKQ hoặc MKQ ở đúng vị trí.
-     Tránh nhiễm khuẩn

2. Thực hiện các kỹ thuật:
-     Làm thông thoáng đường hô hấp bằng kỹ thuật vỗ dung, kỹ thuật hút đờm.
-     Thực hiện kỹ thuật  thay băng ống MKQ, NKQ đúng quy trình đảm bảo đúng vị trí sạch tránh nhiễm khuẩn.
-     Kiểm tra áp lực bóng chèn (cufl) của NKQ, MKQ.
  (Xem Bài chăm sóc NKQ,MKQ).

2. CHĂM SÓC MẶT NẠ THỞ MÁY KHÔNG XÂM NHẬP.
-     Kích cỡ mặt nạ phải vừa với mặt bệnh nhân.
-     Khi cố định mặt nạ không được chặt quá dễ gây loét chỗ tì đè (sống mũi) hoặc lỏng quá gây dò khí ra ngoài làm giảm áp lực đường thở.
-     Cố định mặt nạ: phía trên vòng qua đầu ở trên tai, phía dưới vòng qua sau gáy.
-     Có thể bỏ máy khi bệnh nhân ho khạc đờm.
-     Bỏ máy thở không xâm nhập khi bệnh nhân ăn, uống nước. (nếu không sẽ gây sặc thức ăn, nước vào phổi).
-     Phải giả thích để bệnh nhân hợp tác, và những tác dụng không mong muốn (chướng bụng, cảm giác ngạt thở...).

3. CHĂM SÓC,THEO DÕI HOẠT ĐỘNG CỦA MÁY THỞ.
1. Các nguồn cung cấp cho máy thở.
-     Nguồn điện: luôn luôn được cắm vào hệ thống điện lưới. Khi có điện, đèn báo AC sẽ sáng lên. Có tác dụng vừa chạy máy thở, vừa nạp điện cho ắc quy của máy để phòng khi mất điện lưới máy sẽ tự động chuyển sang chạy điện ác quy (thời gian chạy điện ác quy kéo dài tùy theo từng loại máy thở).
-     Nguồn oxy: được nối với hệ thống cung cấp oxy, khi bật máy sẽ không có báo động áp lực oxy (O2 Pressure)
-     Nguồn khí nén: được nối với hệ thống cung cấp khí nén, khi bật máy sẽ không có báo động áp lực khí nén (compressor).

2. Hệ thống ống dẫn khí:
-     Các ống dẫn khí vào bệnh nhân và từ bệnh nhân ra luôn phải để thấp hơn NKQ (MKQ) để tránh nước đọng ở thành ống vào NKQ (MKQ) gây sặc phổi.
-     Thay đoạn ống dẫn khí (dây máy thở, dây chữ T) khi nhiều đờm hoặc máu của bệnh nhân trong ống dẫn khí.
-     Trên đường ống dẫn khí vào và ra luôn phải có bẫy nước (nước đọng ở thành ống xẽ chẩy vào bẫy nước này, vì vậy bẫy nước được để ở vị trí thấp nhất). Chú ý phải đổ nước đọng ở trong cốc bẫy nước, nếu để đầy sẽ gây ra cản trở đường thở và có nguy cơ nước chẩy vào phổi BN nếu nâng đường ống thở lên cao hơn NKQ (MKQ).

3. Hệ thống làm ẩm đường dẫn khí.
-     Hệ thồng này nằm ở đường thở vào, trước khi khí được đưa vào bệnh nhân.
-     Bình làm ẩm xử dụng nước cất, phải đảm bảo cho mực nước trong bình luôn luôn ở trong giới hạn cho phép.
-     Bình đốt của hệ thống làm ẩm: 30 - 350C. Có tác dụng làm tăng độ ẩm khí thở vào, vì vậy tránh được hiện tượng khô đờm gây tắc.
-     Nhiệt độ đốt càng cao thì tốc độ bay hơi của nước trong bình làm ẩm càng nhanh, do vậy phải thường xuyên đổ thêm nước vào bình làm ẩm. Với nhiệt độ 350C hết 2000ml/ngày.
-     Một số máy thở có thêm hệ thống dây đốt nằm trong đường ống thở vào và bình đốt của hệ thống làm ẩm. Do vậy dây dùng cho máy thở loại này cũng phải có tác dụng chịu nhiệt.

4. Theo dõi các thông số trên máy thở, hệ thống báo động của máy thở.
 (xem bài theo dõi hoạt động của máy thở)

5. THEO DÕI CÁC THÔNG SỖ BỆNH NHÂN:
1.     Nhịp tim
2.     Huyết áp
3.     SpO2
4.     Nhiệt độ
5.     Khí máu động mạch
6.     Tính chất đờm: nhiều, đục (có tình trạng nhiễm khuẩn hô hấp)
7.     Dịch dạ dày.
8.     Nước tiểu (màu sắc, số lượng).
9.     Các dẫn lư khác: dẫn lưu màng phổi, màng tim, não thất….

6. PHÁT HIỆN NHỮNG BIẾN CHỨNG ĐỂ CÓ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ:
1.     Để tránh trào ngược dịch dạ dày, dịch hầu họng vào phổi:
-     Kiểm tra áp lực bóng chèn hàng ngày.
-     Để bệnh nhân nằm đầu cao 300 (nếu không có chống chỉ định)
-     Cho bệnh nhân ăn nhỏ giọt dạ dày, không quá 300 ml/bữa ăn. (theo protocol cho ăn qua ống thông dạ dày)
-     Khi có trào ngược dịch vào phổi: dẫn lưu tư thế hoặc soi hút phế quản bằng ống soi mềm:

2. Tràn khí màng phổi:
-     Biểu hiên: bệnh nhân tím, SpO2 giảm nhanh, mạch chậm, lồng ngực bên tràn khí căng, gõ vang, tràn khí dưới da...
-     Phải tiến hành dẫn lưu khí ngay, nếu không mở thông phổi kịp thời sẽ làm cho áp lực trong lồng ngực tăng lên rất nhanh dẫn đến suy hô hấp và ép tim cấp, bệnh nhân nhanh chóng dẫn đến tử vong.
-     Tiến hành mở màng phổi tối thiểu cấp cứu với ống dẫn lưu đủ lớn
-     Nối với máy hút liên tục với áp lực 15 - 20cm H2O.
-     Phải kiểm tra ống dẫn lưu hàng ngày phát hiện ống có bị gập hay tắc không.
-     Hệ thống máy hút phải đảm bảo đủ kín, hoặt động tốt, nước trong bình dẫn lưu từ bệnh nhân ra phải được phải được theo dõi sát và đổ hàng ngày. Nước trong bình để phát hiện có khí ra phải luôn luôn sạch
-     Để ống dẫn lưu đến khi hết khí, và sau 24 giờ thì kẹp lại rồi chụp XQ phổi kiểm tra, nếu đạt yêu cầu phổi nở hết -> rút ống dẫn lưu ra.

3. Viêm phổi  liên quan đến thở máy.
-     Biểu hiện: đờm đục, nhiều nới xuất hiện; nhịp tim nhanh; sốt hặc hạ nhiệt độ; bạch cầu tăng; Xquang phổi có hình ảnh tổn thương mới.
-     Xét nghiệm dịch phế quản (soi tươi, cấy):  để xác định vi khuẩn gây bệnh. Cấy máu khi nghi ngờ có nhiễm khuẩn huyết.
-     Đánh giá lại các quá trình hút đờm, vệ sinh hệ thống dây, máy thở xem có đảm bảo vô khuẩn không.
-     Dùng kháng sinh mạnh phổ rộng, kết hợp kháng sinh theo protocol.

4. Dự phòng loét tiêu hoá:
-     Dùng thuốc giảm tiết dịch dai dày: ức chế bơm proton, thưốc bọc dạ dày..

5. Dự phòng và chăm sóc vết loét do tỳ đè:
-     Thay đổi tư thế 3 giờ/lần: thẳng, nghiêng phải, nghiêng trái (nếu không có chống chỉ định) để tránh tỳ đè một chỗ lâu ngày. Ngoài tác dụng chống loét, còn có tác dụng dự phòng xẹp phổi.
-     Nếu tiên lượng bệnh nhân nằm lâu dài: cho bệnh nhân nằm đệm nước, đệm hơi có thay đổi vị trí bơm hơi tự động.
-     Khi có biểu hiện đỏ da chỗ tỳ đè: dùng synaren xoa lên chỗ tỳ đè
-     Khi đã có loét: vệ sinh, cắt lọc và thay băng vết loét hàng ngày.

6. Dự phòng tắc mạch sâu do nằm lâu:
-     Thay đổi tư thế, tập vận động thụ động cho bệnh nhân: tránh ứ trệ tuần hoàn.
-     Kiểm tra mạch một cách hệ thống: phát hiện có tắc mạch hay không, tắc tĩnh mạch hay động mạch
-     Dùng thuốc chống đông: Heparin có trọng lượng phân tử thấp. Lovenox, Farxiparin…
    
    


Posted by at No comments:

Thursday, 9 June 2016

Tổng hợp tài liệu chuyên ngành Thần Kinh Học

Posted by at 1 comment:
Subscribe to: Posts (Atom)